OMRON_LOGO
マルチV2Xシステム
お見積り依頼
(個人の方)

以下の項目に必要事項をご記入後、「ご入力情報確認へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

氏名必須
姓  名 
全角(例 姓:山田 名:太郎)
氏名(フリガナ)必須
姓  名 
全角カタカナ(例 姓:ヤマダ 名:タロウ)
法人情報
法人の場合はチェックしてください
 
設置住所必須
※町名〜番地については任意
都道府県 

市区町村 
全角(例  ◎◎市、△△市 □□ 区)

町名〜番地 
全角(◎◎町×丁目△△ー□□)
既設機器
既に下記の機器を設置されている場合は該当する機器をチェックしてください。
(複数選択可)
       
連絡先必須
携帯電話 
半角数字(例 000-0000-0000)

E-mail 
半角文字(例 ***@***.***)
(確認用) 
※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
車両のご所有状況
EV、PHEVなど車両のご所有状況についてお答えください
   
車両に関する詳細
車両名 
全角(例:日産リーフ、三菱アウトランダーPHEVなど)
年式 
全角(例:2022年式)
マルチV2Xシステムの対応車種(新しいタブが開きます)
販売会社
/店舗名 
全角(例:○○自動車販売▲▲営業所)
納車予定日(ご購入予定の方のみ)

(例:○○年▲▲月◎◎日頃)
その他
お問い合わせ
※連絡希望曜日・時間があればここに記入してください
※ 「エネファーム」 は大阪ガス(株)、東京ガス(株)、ENEOS(株)の登録商標です。